早期开颅显微手术治疗高原高血压脑出血42例临床分析

http://www.microimage.com.cn于春泳(2011-06-10 14:46:51)

作者:于春泳,薛洪利,彭顺舟,胥全宏,彭贤林,蔡志中,魏学忠

【摘要】目的 探讨高原高血压脑出血的手术救治方法。方法 回顾性分析高原(平均海拔3600米以上)高血压脑出血42例,全部在6~12小时内接受显微手术。结果 3个月后,除2例放弃治疗外,Ⅰ级4例,Ⅱ级9例,Ⅲ级12例,Ⅳ级7例,V级8例,其中死亡6例。结论 早期显微手术清除颅内血肿、大骨瓣减压,有助于减轻脑水肿及高原缺氧的继发性损害,提高高原高血压脑出血病人的救治效果。

【关键词】高原 脑出血 显微手术

高血压脑出血是我国居民的常见病,严重影响患者的健康,尤其是在高原缺氧的环境下,更是威胁患者生命安全,手术是治疗高血压脑出血的重要手段。2008年1月至2008年11月,我们在西藏高原采用早期大骨窗开颅治疗高血压脑出血患者42例,为经验,现将治疗情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男性24例,女性18例;年龄42~71岁,平均59岁。有明确高血压病史24例;发病后6小时内手术27例,12小时内手术15例。

1.2 症状及体征 按出血性脑卒中分级[1]:Ⅰ级(轻型),病人意识尚清或浅昏迷,轻偏瘫8例;Ⅱ级(中型),完全昏迷,完全性偏瘫,双瞳孔等大或轻度不等大30例;Ⅲ级(重型),深昏迷,完全性偏瘫及去大脑强直,双瞳孔散大,生命体征明显紊乱4例。血压160~220∕90~120mmHg。

1.3 出血部位和血肿量 行头部CT检查示,幕上血肿34例,其中外囊出血6例,基底节及丘脑出血25例,其中血肿破入脑室12例,皮质下出血3例;幕下小脑出血8例。血肿量在30~50ml的14例,50~80ml的19例,80ml以上的9例。

1.4 手术时间选择 全部患者于出血后6~12小时接收手术。

1.5 手术方法 全部采用全麻,根据影像学检查定位,分别采用颞瓣、额颞瓣及枕下拐杖切口,颅骨钻孔后形成骨窗,平均大小约5cm×5cm,幕上出血,骨窗咬至颞窝颅底,幕下出血,咬开枕大孔。显微镜下幕上经颞叶进入清除颅内血肿,待脑组织减压后,硬脑膜均做减张修补缝合,血肿破人脑室者,同时行脑室外引流。将血压控制在130~160∕80~100 mmHg。

2 结果

2.1 分级评价 3个月后以分级法[2]评价患者预后,Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助,扶杖可行;Ⅳ级:卧床,但保持意识;V级:植物生存状态或死亡。

2.2 治疗结果 除2例放弃治疗外,Ⅰ级4例,Ⅱ级9例,Ⅲ级12例,Ⅳ级7例,V级8例,其中死亡6例。

3 讨论

高血压脑出血是一种常见的严重危害人类健康的疾病,又是脑血管疾病中病死率最高的疾病,占43%~51%[3]。以高血压动脉病变所引起的出血最为常见,主要为动脉硬化性脑内小动脉破裂造成出血。

3.1 脑出血后的病理生理损害 脑血肿形成直接的占位效应,占用了有效的颅内空间,造成正常脑组织的受压、移位,可以造成患者颅内压增高、意识障碍、瞳孔变化、形成脑疝,危及生命。一般认为脑出血后仅存在短暂的活动性出血,为20~30 分钟,但随着CT和MRI的使用,人们发现血肿明显扩大的患者占较高比例。血肿扩大常出现于起病后6 小时以内,临床表现为起病后常有数小时甚至数十小时的症状持续加重期[4]。此外,在脑血肿周围甚至远隔区域可出现广泛的局部血流下降,从而导致相应血肿周围的缺血性脑损害,使受损脑组织体积明显大于入院时血肿的体积。脑缺血引起、加重脑水肿;同时,脑水肿必然也会加重脑缺血。两者相互影响,形成恶性循环。临床观察表明,血肿周围的脑水肿常于出血后24~48小时达到高峰,是继脑血肿扩大后又一可导致临床症状恶化的重要因素。另外,有实验表明脑出血后血红蛋白的降解产物,具有明显的毒性作用,可以加重脑组织的水肿[5]。

由于患者地处高原,平均海拔3600米以上,空气中氧含量低,高寒缺氧的环境造成较之平原,具有脑水肿出现时间早、持续时间长、程度重的特点。伤后4小时脑组织即发生明显水肿,12小时后出现毛细血管腔塌陷等。为了探索高原脑水肿最佳治疗时机,有学者进行了实验,选择在伤后2、4、8小时,也即脑水肿高峰前期及高峰期,开始用药治疗,比较不同用药时间对治疗效果的影响,结果表明,脑出血后用药时间越早,治疗效果越好[6]。

3.2 高原地区脑出血手术选择 目前高血压脑出血的手术方式主要有锥颅血肿清除术、立体定向血肿清除术和开颅血肿清除术三种[7]。锥颅血肿清除术可以床边应用,具有方便、快捷,但与术者临床经验关系密切,定位不精确,脑组织损伤重,血肿清除少,容易感染,可做为急救手术使用。立体定向穿刺抽吸术,定位准确,可选择穿刺路径和方向,避开脑皮层重要功能区和大血管,减少了脑组织手术损伤,但血肿也不能完全清除,一般在60%~70%,往往需要配合术后尿激酶治疗,再出血的风险亦较大,不适合急性期应用,多用于年龄较大、心肺肝肾等器官功能障碍全麻下手术不耐受的患者[8]。

开颅血肿清除术是临床治疗高血压脑出血最成熟的方法,血肿清除彻底,减压充分,止血明确,再出血风险降低,但术中脑组织创伤较大。近年来,采用显微手术技术,在显微镜下操作,减少了脑组织损伤,明确制止了出血点,取得了明显的疗效。本组病人考虑到高原的环境特点,我们采用大骨窗开颅,暴露脑组织后,经脑沟进入,显微镜下清除血肿。一方面,显微镜下经脑沟进入血肿腔,并没有增加脑组织创伤,止血明确,清除血肿彻底;另一方面,降低了脑组织压力,减轻了对于脑干的压迫,可以有效预防高原条件下严重脑水肿给患者术后带来的危害。当然,开颅术常伴有颅骨缺损、脑积水等脑部并发症,影响术后患者的生存状况;由于应用气管插管、全麻和呼吸机术后肺部感染率几率增加。

我们主张进行早期手术治疗,本组患者发病后6小时内手术27例,12小时内手术15例。早期清除了血肿,制止了出血,降低了颅内压,打破了恶性病理循环,可以有效防止了并发症的发生。有人采用超早期(7小时以内)开颅手术清除基底节区30ml以上的血肿,取得了良好的效果[9],也说明了手术时机对于高血压脑出血的治疗至关重要。

大骨窗开颅显微手术清除高血压脑出血,适合于高原特殊的地理环境,有助于高原术后严重脑水肿的恢复[10]。还要根据患者的年龄、体质、有无合并症、出血部位、出血量、发病时间以及

条件、术者经验及家属的要求等因素来决定。此外,高血压脑出血术后治疗也有其重要,尤其是对于血压的控制和并发症的防治。如何选择恰当的手术方式,减少继发性脑损伤,减少术后并发症,提高生存率和生存质量,有待进一步进行有效的临床探索。

[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2000.326.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.686~689.

[3] Wagme KR, Xi G, Hua Y, et al. Early metabolic alteration in edematoks perihematomal brain regions fonoeing expexmeata intracerebral hemorrhage[J]. J Neurosurg, 1998, 88: 1058~1065.

[4] Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course[J].J Nenrosurg, 1990, 72(10): 1783~1787.

[5] Xi G, Wagner K R, Keep R F, et a1.Role of blood clot formation early edema development after experimental intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 1998, 29(12): 2580~2586.

[6] 张可成, 黄其林,杨 辉,等. 高原急性创伤性脑水肿治疗的实验研究[J]. 第三军医大学学报, 1996, 18(6): 498~501.

[7] 杨前进, 张仁波, 胡淑芳,等. 高血压性基底节区脑出血的三种不同治疗方案预后分析[J].

神经精神疾病杂志, 2007, 33(1): 35~38.

[8] 简国庆. 立体定向血肿抽吸和尿激酶溶解治疗高血压脑出血疗效观察[J].立体定向和功能神经外科杂志,2008,21(1):111~113.

[9] 向 强, 文 亮, 刘 明,等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J].中国急救医学, 2003, 23(11): 773~774.

[10]于春泳,胥全宏,彭顺舟,等. 急诊手术救治高海拔地区重型颅脑损伤40例临床分析[J]. 西南军医,2008,10(6):41~43.

更多相关搜索: