显微技术在治疗腕管综合征中的应用

http://www.microimage.com.cnAndy(2010-10-15 11:21:02)

  作者:吴国正,郭亮,刘炳胜,龙超

  【摘要】 目的 探讨显微技术在治疗腕管综合征中的应用价值。方法 随机将62 例腕管综合征患者分为A、B两组,A组在腕横韧带切开的基础上,应用手术显微镜行正中神经内松解术;B组单纯行腕横韧带切开减压术。比较两组术前、术后在症状、体征、肌电图方面的改变。结果 随访8~18个月,平均12个月。按自拟疗效评估标准判定,A组优良率92.5%,B组优良率70.97%。结论 在腕横韧带切开的基础上,采用显微技术行正中神经内减压治疗腕管综合征可显著提高手术效果。

  【关键词】 腕管综合征;显微技术;治疗结果

  腕管综合征是神经卡压征中最常见的一种,由于正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力和手部神经支配区疼痛、麻木及进行性鱼际肌萎缩。1995年1月至2005年12月,我院应用显微技术行正中神经内减压、松解术治疗腕管综合征31 例,并与传统的腕横韧带切开减压做比较,效果满意,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 随机将62 例腕管综合征患者分为A、B两组,A组31 例中,男11 例,女20 例;年龄34~52 岁,平均43 岁。病程16~36个月。右腕19 例,左腕10 例,双腕2 例。B组31 例中,男12 例,女19 例;年龄31~51 岁,平均42.1 岁。病程14~34个月。右腕20 例,左腕10 例,双腕1 例。按于胜吉、蔡锦方分类法分类[1],A组Ⅰ型0 例,Ⅱ型9 例,Ⅲ型22 例;B组Ⅰ型1 例,Ⅱ型11 例,Ⅲ型19 例。

  1.2 治疗方法 A组:在腕横韧带切开的基础上,通过手术显微镜行正中神经鞘膜及束膜切开减压,并尽可能切除神经瘤,清除增生、瘢痕组织。B组:单纯行腕横韧带切开减压,肉眼下清除增生、瘢痕组织。术后两组应用地塞米松10 mg,每天1次,预防继发性神经水肿,3 d后停止。切口疼痛缓解后即行手、腕关节的主、被动功能锻炼。

  2 结果
  
  两组手术切口均按期愈合。随访8~18个月,平均12个月。就症状、体征、肌电图改善情况做评估。自拟疗效判定标准,优:感觉异常或麻木消失,鱼际肌萎缩改善,诱发试验阴性,肌电图正常;良:感觉异常或麻木消失,鱼际肌萎缩改善,诱发试验阴性或弱阳性,肌电图正常;可:感觉异常或麻木基本消失,鱼际肌萎缩改善不明显,诱发试验阳性,肌电图以感觉纤维的潜伏期延长为主;差:症状、体征、肌电图同术前或加重。结果,A组优19 例,良10 例,可2 例,差0 例;B组优11 例,良11 例,可7 例,差2 例。优良率A组为93.5%,B组为70.97%。两组治疗结果见表1。

  3 讨论

  表1 两组治疗结果(略)

  3.1 腕管综合征的发病特点及临床分型 腕管内容物增多或腕管容积变小,如腕骨骨折、滑膜增生、腕横韧带肥厚,反复的屈伸腕、指、上肢活动是造成腕管综合征的主要原因。据笔者调查,4 000名不同职业成年人群中,患腕管综合征84 例,发病率为2.1%。84 例患者中办公室工作人员有41名,占48.8%。病变的严重程度与正中神经在腕管内卡压的时间与程度有关。Rydevik[2]研究表明,当腕管内压达2.7 kPa~4.0 kPa(20 mmHg~30 mmHg)、时间不超过2 h时,病变为神经束膜水肿;而当压力成为持续的低压状态时,可发生神经内膜水肿,神经内膜、束膜的通透下降,从而使神经纤维束受压,局部的离子环境改变,内膜的血流量下降。根据腕管综合征的症状与体征可分其为三型[1]:Ⅰ型仅轻度麻木,无肌萎缩和对掌受限;Ⅱ型中度麻木,轻度肌萎缩,无对掌受限;Ⅲ型重度麻木,中度肌萎缩,对掌受限。

  3.2 治疗方法的选择 国内对腕管综合征的认识主要集中在病因、病理、临床表现和保守治疗上[1,3,4,5];少数主张手术治疗者,均倾向于做腕横韧带切开减压术[6~7],疗效优良率为72.7%[7]。在国外,Curtis主张在显微外科技术下行正中神经内松解[5]。笔者体会,对Ⅰ型腕管综合征患者做保守治疗,包括休息、封闭、理疗等综合措施,效果是满意的。对Ⅱ、Ⅲ型患者,有肌萎缩出现,尤其对掌功能受限者,则必需手术治疗。通过本研究,同时行正中神经内减压的效果较单纯腕横韧带切开减压为好,可能是因为单纯腕横韧带切开,易致减压不彻底;同时,对继发性神经瘤、瘢痕组织肉眼下难以彻底清除。

  3.3 影响疗效的相关因素 手术时机是影响疗效的关键因素。本组疗效可以下11 例,全部集中于Ⅲ型患者。Ⅲ型患者由于神经内膜水肿、循环障碍、神经纤维化而致病理改变不可逆,故笔者主张患者症状加重或出现肌电图改变即应手术。术中驱血、止血带应用,强调微创操作,彻底清除神经瘤、瘢痕组织,可提高手术疗效。术后糖皮质激素的应用,可减轻神经继发性水肿及术后粘连。指导患者术后尽早做患手掌指关节的主、被动活动,防止屈肌腱粘连,改善手功能。

  【参考文献】
   [1]于胜吉,蔡锦方.腕关节外科[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2002:205213.

  [2]Rydevik B,Lundborg G,Bagge U.Effects of graded compression on intraneural blood flow.An ivivo study on rabbit tibial nerve[J].J Hand Surg(Br),1981,6(1):312.

  [3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:866868.

  [4]胥少汀,曾宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2001:909.

  [5]郭巨灵.临床骨科学(4)骨病[M].第1版.北京:人民出版社,1989:690694.

  [6]李之斌,雷慧,陈滔,等.腕管综合征手术方法的改进及疗效观察[J].骨与关节损伤杂志,2004,18(2):838839.

  [7]李小峰,贾健.腕管综合征43例治疗分析[J].实用骨科杂志,2004,10(4):375376.

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